○お客様情報○
代表者の方のお名前※必須（以下略）

ふりがな※

電話番号※

メールアドレス※

○メニューについて○

ご希望のトリップ※
粟国島トリップ

粟国島トリップの方は以下から開始日を選んでください
以下よりお選びください5/18(火)5/19(水)5/20(木)6/7(月)6/8(火）6/9(水)6/18(金)

粟国島トリップの方は以下から日数を選んでください
以下よりお選びください1泊2日4ダイブ 48,500円2泊3日7ダイブ 78,500円3泊4日10ダイブ 98,500円

参加人数※
12345678910人以上

ご希望のお支払い方法をお選びください※
現金クレジットカード

○参加される方について○

お客様①
お名前※

ふりがな※

性別※
男性女性
年齢※

身長（cm）※

体重（kg）※

足のサイズ（cm）※

ダイビングライセンス (団体)※

ライセンスの種類※

ダイビング経験本数※

レンタルの有無※
なしフルレンタル　3,000円重器材レンタル　1,500円ウェットスーツレンタル　1,000円
水中カメラレンタル
---なしGo Pro　2,000円Go Pro(SD付)　3,000円

お客様②
お名前

ふりがな

性別
---男性女性
年齢（歳）

身長（cm）

体重（kg）

足のサイズ（cm）

ダイビングライセンス (団体)

ライセンスの種類

ダイビング経験本数

レンタルの有無
なしフルレンタル　3,000円重器材レンタル　1,500円ウェットスーツレンタル　1,000円

お客様③
お名前

ふりがな

性別
---男性女性
年齢（歳）

身長（cm）

体重（kg）

足のサイズ（cm）

ダイビングライセンス (団体)

ライセンスの種類

ダイビング経験本数

レンタルの有無
なしフルレンタル　3,000円重器材レンタル　1,500円ウェットスーツレンタル　1,000円

お客様④
お名前

ふりがな

性別
---男性女性
年齢（歳）

身長（cm）

体重（kg）

足のサイズ（cm）

ダイビングライセンス (団体)

ライセンスの種類

ダイビング経験本数

レンタルの有無
なしフルレンタル　3,000円重器材レンタル　1,500円ウェットスーツレンタル　1,000円

お客様が5人以上いらっしゃる場合は下記にご記入ください。

その他ご要望・ご相談など
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