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御蔵島トリップ

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○お客様情報○
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メールアドレス※

○メニューについて○

ご希望の参加日を選んでください

ご希望のプランを選んでください

参加人数※

○参加される方について○

お客様①
お名前※

ふりがな※

性別※

年齢※

身長（cm）※

体重（kg）※

足のサイズ（cm）※

ダイビングライセンス (団体)※

ライセンスの種類※

ダイビング経験本数※

レンタルの有無※
なしレンタル必要
レンタルが必要な方は必要なものをご記入ください。

お客様②
お名前

ふりがな

性別

年齢（歳）

身長（cm）

体重（kg）

足のサイズ（cm）

ダイビングライセンス (団体)

ライセンスの種類

ダイビング経験本数

レンタルの有無
なしレンタル必要
レンタルが必要な方は必要なものをご記入ください。

お客様③
お名前

ふりがな

性別

年齢（歳）

身長（cm）

体重（kg）

足のサイズ（cm）

ダイビングライセンス (団体)

ライセンスの種類

ダイビング経験本数

レンタルの有無
なしレンタル必要
レンタルが必要な方は必要なものをご記入ください。

お客様④
お名前

ふりがな

性別

年齢（歳）

身長（cm）

体重（kg）

足のサイズ（cm）

ダイビングライセンス (団体)

ライセンスの種類

ダイビング経験本数

レンタルの有無
なしレンタル必要
レンタルが必要な方は必要なものをご記入ください。

お客様が5人以上いらっしゃる場合は下記にご記入ください。

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