以下の項目に現在・過去を問わず該当するものがあれば、事前にお問い合わせ・ご相談ください。
- 現在処方箋による投薬を受けている。（避妊薬・マラリア予防薬は除く）
- 現在妊娠している、もしくはその可能性がある。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？
- 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある。（船酔いや車酔いなど）
- 風邪・副鼻腔炎・気管支炎によくかかる。
- 花粉症・アレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
- 喘息（ぜんそく）、呼吸時や運動時に喘鳴（ヒューヒュー、ぜいぜいする）が起きる、または起きたことがある。
- 腰痛を繰り返し起こす。
- ヘルニアにかかっている、またはかかっていたことがある。
- 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
- 糖尿病である、またはなったことがある。
- 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
- 耳の病気や手術を受け、聴覚障害・平衡感覚障害である。
- 副鼻腔の手術を受けている。
- 行動上の問題、または精神的・心理的な問題がある、またはなったことがある。（不安発作・閉所恐怖症・広間恐怖症など）
- 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。
- 気胸がある、またはなったことがある。
- その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
- 複雑型片頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 過去5年間に意識を失う頭部の損傷があった。
- 腰部または頸椎の手術を受けている。
- 腰・腕・脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
- 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
- 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
- 意識喪失や気絶をしたことがある。（完全、または一時的に意識を失う）
- てんかん・発作・けいれんを起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
- なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
- 中程度の運動ができない（例：約1.6kmの距離を12分以内で歩くことができない等）。
- 心臓疾患にかかっている、または患っていた。
- 心臓発作が起きる、または起きたことがある。
- 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
- 出血やそのた血液障害がある、またはあった。
- 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いたり、またはアルコール依存症になったことがある。
45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
- 煙草・葉巻・パイプを喫煙している。
- 高血圧である。
- コレステロール値レベルが高い。
- 食事療法で調整しているが糖尿病である。
- 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
- 現在診療を受けている。
- 現在処方箋による投薬を受けている。（避妊薬・マラリア予防薬は除く）
- 現在妊娠している、もしくはその可能性がある。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？
- 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある。（船酔いや車酔いなど）
- 風邪・副鼻腔炎・気管支炎によくかかる。
- 花粉症・アレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
- 喘息（ぜんそく）、呼吸時や運動時に喘鳴（ヒューヒュー、ぜいぜいする）が起きる、または起きたことがある。
- 腰痛を繰り返し起こす。
- ヘルニアにかかっている、またはかかっていたことがある。
- 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
- 糖尿病である、またはなったことがある。
- 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
- 耳の病気や手術を受け、聴覚障害・平衡感覚障害である。
- 副鼻腔の手術を受けている。
- 行動上の問題、または精神的・心理的な問題がある、またはなったことがある。（不安発作・閉所恐怖症・広間恐怖症など）
- 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。
- 気胸がある、またはなったことがある。
- その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
- 複雑型片頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 過去5年間に意識を失う頭部の損傷があった。
- 腰部または頸椎の手術を受けている。
- 腰・腕・脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
- 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
- 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
- 意識喪失や気絶をしたことがある。（完全、または一時的に意識を失う）
- てんかん・発作・けいれんを起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
- なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
- 中程度の運動ができない（例：約1.6kmの距離を12分以内で歩くことができない等）。
- 心臓疾患にかかっている、または患っていた。
- 心臓発作が起きる、または起きたことがある。
- 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
- 出血やそのた血液障害がある、またはあった。
- 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いたり、またはアルコール依存症になったことがある。
45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
- 煙草・葉巻・パイプを喫煙している。
- 高血圧である。
- コレステロール値レベルが高い。
- 食事療法で調整しているが糖尿病である。
- 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
- 現在診療を受けている。