以下の項目に現在または過去を問わず該当するものがあれば、事前にお問い合わせ・ご相談ください。

  • 現在処方箋による投薬を受けている。(避妊薬・マラリア予防薬は除く)
  • 現在妊娠している、もしくはその可能性がある。

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか?

  • 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある。(船酔いや車酔いなど)
  • 風邪・副鼻腔炎・気管支炎によくかかる。
  • 花粉症・アレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
  • 喘息(ぜんそく)、呼吸時や運動時に喘鳴(ヒューヒュー、ぜいぜいする)が起きる、または起きたことがある。
  • 腰痛を繰り返し起こす。
  • ヘルニアにかかっている、またはかかっていたことがある。
  • 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
  • 糖尿病である、またはなったことがある。
  • 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
  • 耳の病気や手術を受け、聴覚障害・平衡感覚障害である。
  • 副鼻腔の手術を受けている。
  • 行動上の問題、または精神的・心理的な問題がある、またはなったことがある。(不安発作・閉所恐怖症・広間恐怖症など)
  • 何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
  • 気胸がある、またはなったことがある。
  • その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがある。
  • 複雑型片頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • 過去5年間に意識を失う頭部の損傷があった。
  • 腰部または頸椎の手術を受けている。
  • 腰・腕・脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
  • 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
  • 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
  • 意識喪失や気絶をしたことがある。(完全、または一時的に意識を失う)
  • てんかん・発作・けいれんを起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
  • なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
  • 中程度の運動ができない(例:約1.6kmの距離を12分以内で歩くことができない等)。
  • 心臓疾患にかかっている、または患っていた。
  • 心臓発作が起きる、または起きたことがある。
  • 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
  • 出血やそのた血液障害がある、またはあった。
  • 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いたり、またはアルコール依存症になったことがある。

45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。

  • 煙草・葉巻・パイプを喫煙している。
  • 高血圧である。
  • コレステロール値レベルが高い。
  • 食事療法で調整しているが糖尿病である。
  • 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
  • 現在診療を受けている。
  • 現在処方箋による投薬を受けている。(避妊薬・マラリア予防薬は除く)
  • 現在妊娠している、もしくはその可能性がある。

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか?

  • 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある。(船酔いや車酔いなど)
  • 風邪・副鼻腔炎・気管支炎によくかかる。
  • 花粉症・アレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
  • 喘息(ぜんそく)、呼吸時や運動時に喘鳴(ヒューヒュー、ぜいぜいする)が起きる、または起きたことがある。
  • 腰痛を繰り返し起こす。
  • ヘルニアにかかっている、またはかかっていたことがある。
  • 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
  • 糖尿病である、またはなったことがある。
  • 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
  • 耳の病気や手術を受け、聴覚障害・平衡感覚障害である。
  • 副鼻腔の手術を受けている。
  • 行動上の問題、または精神的・心理的な問題がある、またはなったことがある。(不安発作・閉所恐怖症・広間恐怖症など)
  • 何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
  • 気胸がある、またはなったことがある。
  • その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがある。
  • 複雑型片頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • 過去5年間に意識を失う頭部の損傷があった。
  • 腰部または頸椎の手術を受けている。
  • 腰・腕・脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
  • 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
  • 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
  • 意識喪失や気絶をしたことがある。(完全、または一時的に意識を失う)
  • てんかん・発作・けいれんを起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
  • 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
  • なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
  • 中程度の運動ができない(例:約1.6kmの距離を12分以内で歩くことができない等)。
  • 心臓疾患にかかっている、または患っていた。
  • 心臓発作が起きる、または起きたことがある。
  • 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
  • 出血やそのた血液障害がある、またはあった。
  • 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いたり、またはアルコール依存症になったことがある。

45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。

  • 煙草・葉巻・パイプを喫煙している。
  • 高血圧である。
  • コレステロール値レベルが高い。
  • 食事療法で調整しているが糖尿病である。
  • 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
  • 現在診療を受けている。